02/07/2023
COMPLICACIONES EN LA TERAPIA ANTICANCEROSA
Las complicaciones más comunes que pueden observarse en el desarrollo de la quimioterapia anticancerosa son:
1⃣.- Toxicidad hematológica
2⃣.- Toxicidad gastrointestinal
3⃣.- Reacciones de hipersensibilidad
4⃣.- Toxicidad dermatológica
5⃣.- Pancreatitis
6⃣.- Cardiotoxicidad
7⃣.- Urotoxicidad
8⃣.- Hepatotoxicidad
9⃣.- Neurotoxicidad
🔟. Toxicidad pulmonar
Una forma de clasificar a las complicaciones sería en:
🔺a.-Inmediatas
Como las reacciones de hipersensibilidad o anafilácticas de las cuales la más común es la producida por la Doxorrubicina colocada en forma endovenosa. La doxorrubicina puede inducir la desgranulación directa de las células cebadas con independencia de la mediación por la Ig. E. Los signos son sacudidas cefálicas por prurito ótico, urticaria, eritema generalizados, inquietud, en ocasiones vómitos y muy raramente colapso por hipotensión.
Una forma de prevención de estas anafilaxias es premedicar al paciente con antihistamínicos H1 , tipo difenhidramina 1 a 2 mg/kg IM 20 a 30 minutos antes de la administración de la droga. Siempre colocar la droga en dilución (a razón de un mg por ml de solución) y con goteo lento. Si ya se presenta la reacción tratarla con difenhidramina 0,2 a 0,5 mg./kg. IV en infusión, fosfato sódico de dexametasona 1 a 2 mg./kg IV y fluidoterapia.
Por supuesto se suspende el goteo de la droga antineoplásica. Puede emplearse también epinefrina 0,1 a 0,3 ml. En una solución 1:1000 IM o IV. Si la reacción se soluciona puede continuarse con el tratamiento oncológico. En gatos la difenhidramina debe usarse con precaución como todos los antihistamínicos H1 porque pueden producir depresión aguda del sistema nervioso central que lleva a la apnea.
La dacarbacina puede producir náuseas y vómitos al igual que el cisplatino.
🔺b.- Tempranas
Las que se producen en días o semanas, como la mielo supresión dentro del esquema de toxicidad hematológica.
Las citopenias que puedan presentarse en el transcurso de la terapia pueden llegar a ser tan importantes que debamos suspender el tratamiento hasta lograr niveles de glóbulos blancos adecuados. Si recordamos los tiempos de vida media de los diferentes tipos globulares:
Tiempo de tránsito de los elementos sanguíneos en:
▪Médula ósea Sangre periférica
▪Glóbulos. Rojos 7/8 días 120 días
▪Mieloides 5/6 días 6/8 días
▪Megacariocitos 10 días 6/8 días
Será fácil recordar que lo primero que veremos será una neutropenia que ocurrirá dentro de la primera semana de tratamiento, seguida por una trombocitopenia. La anemia por el contrario es rara en los animales domésticos y se produce tardíamente.
Con respecto a la trombocitopenia es raro que sea tan intensa como para producir hemorragias espontáneas. Puede presentarse cuando se utiliza doxorrubicina. La trombocitosis es común en gatos y perros tratados con vincristina.
La neutropenia es la limitante sanguínea de la dosis a utilizar y puede producirse una septicemia que ponga en riesgo la vida del animal.
En nuestra clínica cuando realizamos los tratamientos oncológicos con administración semanal de dr**as endovenosas, siempre realizamos un recuento de glóbulos entre la primera y segunda dosis o inmediatamente antes de la segunda dosis. El primer pico de neutropenia lo podemos encontrar entre los días 5 a 7 de la primera dosis de droga antineoplásica. El dueño será el encargado de tomar diariamente la temperatura a fin de avisar en forma urgente frente a cualquier aumento de la misma. Si los niveles de neutrófilos bajan más allá de 2000 células/ul se mantendrá al paciente en observación constante. Los pacientes neutropénicos tienen un desarrollo fisiopatológico similar al de un paciente con parvovirus, la muerte y la descamación de las células de las criptas intestinales inducida por la quimioterapia en este caso, ocurren al mismo tiempo que la mielo supresión, las bacterias entéricas son absorbidas a través de la barrera mucosa y llegan a la circulación sistémica, así el número de neutrófilos circulantes no es suficiente para fagocitar y destruir a los microorganismos se produce la colonización de las bacterias en otros órganos y el desenlace es la muerte.
Recordemos que en el paciente neutropénico no se presentan los signos de la inflamación ya que no existen suficientes neutrófilos para producirlos. El paciente neutropénico que presenta temperatura corporal alta debe ser tratado inmediatamente con antibioticoterapia sistémica, se suspenderá la quimioterapia hasta que los valores hematológicos llegan a lo normal, pudiendo comenzarse con dosis que representen el 75% de la dosis inicial y llegar a una dosis completa a las 2 o 3 semanas.
Cuando tenemos un paciente con estas características debemos evaluarlo no sólo hematológicamente sino también realizaremos un cultivo de o***a y una placa de pulmón.
Colocamos al paciente con fluidoterapia si fuera necesario y recurrimos al uso de antibióticos, generalmente optamos por la cefalexina. Si creemos necesario agregamos gentamicina siempre y cuando hayamos obtenido un laboratorio de la función renal normal. Por lo general en 72 a 96 hrs. se logra revertir el cuadro y el animal es afebril y presenta buen estado general. En nuestra clínica continuamos la administración de cefalexina durante 7 días, aunque también pueden utilizarse sulfadiazina-trimetoprima. En aquellos pacientes neutropénicos pero no febriles y con buen estado general utilizamos una terapia antibiótica por vía oral solamente. Si el animal está levemente neutropénico, pero no presenta signos ni síntomas le sugerimos al propietario que tome la temperatura cada 12 hrs. y en caso de aumento de la misma recurra al consultorio.
Las pancreatitis son complicaciones tempranas muy comunes en pacientes humanos. Las dr**as que las producen son los corticoides, azatioprina, arabinósido de citosina y casi todas las terapias combinadas. Los primeros signos surgen a los 5 días de comenzar la quimioterapia. Se presenta actividad aumentada de la lipasa y la amilasa como comentamos anteriormente, y si realizamos una ecografía se detectará el patrón parenquimatoso del páncreas afectado.
En nuestra clínica utilizamos el reposo digestivo como primera medida asociado a fluidoterapia. Realizamos una medicación de control de ser necesario y coadyuvante para disminuir el dolor si lo hubiera, luego asociamos algún protector pancreático y una dieta hipo grasa cuando el animal comienza a comer. Como la pancreatitis no es predecible, ya habíamos visto que realizamos el primer control de niveles de amilasa en nuestro primer análisis de sangre para mejorar la alimentación y ayudar a la función pancreática si fuera necesario.
Las gastroenteritis son tal vez las manifestaciones más comunes de toxicidad luego de la mielo supresión. La ciclofosfamida, el 5-Fu, doxorrubicina, actinomicina D, pueden provocar vómitos y nauseas o gastroenterocolitis y asociarse a anorexia. Utilizamos como antieméticos la metoclopramida y si económicamente fuera posible el ondansetrón y como protectores de la mucosa gastrointestinal utilizamos salicilato de bismuto y sucralfato.
La gastro toxicidad causada por metotrexato producto de su interferencia con la absorción de ácido fólico puede solucionarse con anterioridad a la administración del fármaco, dando ácido fólico 5 a 6 mg/m2, 4 a 6 horas antes de administrar metotrexato y 4 a 6 hs después de la administración del mismo.
La toxicidad dermatológica es poco usual pero la necrosis tisular local resultante de la extravasación de vincristina, actinomicina D o doxorrubicina. La misma se presenta 1 a 5 días después de colocada la vincristina y 7 a 15 días posteriores a la extravasación de doxorrubicina. Generalmente se produce una necrosis tisular moderada a intensa y el lamido posterior produce una dermatitis piotraumática.
Para evitar estos inconvenientes debemos tener en cuenta a la hora de la aplicación endovenosa de estos preparados utilizar siempre catéteres estériles, diluir la droga antes de la administración y asegurarse que la vía esté permeable.
Nosotros utilizamos catéteres en las venas cefálicas y siempre realizamos la administración con goteo de solución fisiológica con el auxilio de llaves de tres vías, de tal manera que si se produce una extravasación involuntaria de la droga cerramos el paso de la droga e inundamos la zona extravasada con solución fisiológica , inyectamos luego fosfato sódico de dexametasona SC en el área afectada para estabilizar las membranas y le indicamos al dueño que coloque compresas frías en la zona durante 48 a 72 hrs cuando se ha extravasado la doxorrubicina o compresas calientes cuando se ha extravasado la vincristina. El accionar debe ser rápido evitando la ulceración. Si la lesión se desarrolla a una úlcera a pesar de nuestros esfuerzos aplicamos pomadas con antibióticos, prevenimos el lamido ya sea con vendajes o con collares isabelinos y si hubiera contaminación bacteriana la tratamos con antibioticoterapia.
En nuestra clínica hemos tenido muy pocos casos de extravasación tisular, tratamos de ser lo más precisos posible en la administración de la droga, nunca la realizamos fuera del consultorio para evitar inconvenientes con el paciente y su propietario y siempre utilizamos material descartable estéril con el auxilio de solución fisiológica y llave de tres vías.
🔺c.- Retardada
Se presentan en semanas o meses, como el caso de la cistitis hemorrágica estéril producida por ciclofosfamida, aunque son reacciones raras en nuestra clínica. El tratamiento consiste en suspender la droga, administrar diuréticos para forzar la diuresis (furosemida) disminuir la inflamación de la pared vesical con prednisona y antibioticoterapia de sostén.
La cardiotoxicidad por el uso de doxorrubicina que puede ser temprana durante las primeras dosis del fármaco o retardada producida por la administración acumulativa del fármaco. La toxicidad aguda produce arritmias cardíacas debido a la liberación de catecolaminas mediada por la histamina inducida por la doxorrubicina. La toxicidad retardada produce contracciones prematuras ventriculares y auriculares, taquicardia ventricular paroxística, y defectos de conducción intraventricular. Se desarrolla una cardiomiopatía dilatada que se instala cuando se superan los 240 mg/m2 de dosis acumulada en el perro. Sintomatológicamente se presenta una insuficiencia cardíaca congestiva.
El tratamiento consiste en suspender la droga y utilizar digitálicos aunque el pronóstico es malo ya que las lesiones son irreversibles. Debido a lo expuesto resulta necesario realizar la evaluación cardiológica anterior al uso de la doxorrubicina realizando una medición de la fracción de acortamiento ventricular. En nuestro consultorio tratamos de utilizar esta droga como último recurso terapéutico, tal como la veremos en los protocolos de trabajo posteriormente.
Actualmente utilizamos como coadyuvante de la terapia con doxorrubicina, en especial en aquellos pacientes donde sabemos que el número de dosis de doxorrubicina será mayora a 3 ciclos, la administración por vía oral de CARVEDILOL un beta bloqueante adrenérgico selectivo con actividad bloqueante alfa 1 adrenérgico. Su mecanismo de acción en la insuficiencia cardíaca estaría relacionado con una disminución de los efectos del sistema nervioso simpático.
El mecanismo exacto del efecto antihipertensivo producido por el bloqueo beta adrenérgico no se conoce, pero puede involucrar la supresión de la producción de renina. Esta droga es también un captador de radicales libres que se piensa, tienen un rol en la necrosis del miocardio. Con el uso continuado, el carvedilol incrementó el volumen sanguíneo expulsado por el ventrículo izquierdo, disminuyó la presión intracardiaca y vascular pulmonar, la frecuencia cardíaca y previno el agrandamiento del ventrículo izquierdo.
Como beta bloqueante también poseen propiedad de producir vasodilatación periférica (de allí su papel importante en el tratamiento de la extravasación de la doxorrubicina), aumentan el flujo sanguíneo periférico y disminuyen la poscarga.
Las reacciones de alopecia son poco frecuentes en los perros, en el Schnauzer el pelo cambia de color y los perros con pelo enrulado presentan más alopecia que el resto debido a que el ciclo es similar al ciclo del folículo en humano (forma sincrónica y fase larga de crecimiento).
La hiperpigmentación es reversible en las zonas periorbital en especial cuando se utiliza doxorrubicina.
La neurotoxicidad no es muy común en perros pero se puede manifestar con el uso de Cinco fluorouracilo y se presenta con ataxia, incoordinación, vómitos y decaimiento generalizado
Trastornos oculares y de visión en el caso del uso de L –Asparaginasa se puede observar ceguera transitoria
👩⚕📖Autora: Dra. Laura E. Peruzzo de Naville. MV M en C. Rosario, Argentina.
📷 Imagen: La merced Onc - Vet
