28/09/2023
Ｍｉｅｌｏｍａ ｍúｌｔｉｐｌｅ ｅｎ ｅｌ ｇａｔｏ．
Los desórdenes relacionados con el mieloma (MRD, por sus siglas en inglés) tienen lugar cuando las células plasmáticas o los precursores de linfocitos B productores de inmunoglobulinas (Ig) se transforman y proliferan como células neoplásicas. Normalmente, esta proliferación es monoclonal, aunque se han descrito proliferaciones biclonales y policlonales.
Dentro de los MRD se incluyen el mieloma múltiple (MM), el plasmocitoma extramedular (EMP, por sus siglas en inglés; cutáneo y no cutáneo), la enfermedad de Waldenströms (macroglobulinemia de IgM), el plasmocitoma óseo solitario (SOP, por sus siglas en inglés) y los linfomas y leucemias secretores de Ig (lo que incluye la leucemia de células plasmáticas). De todas ellas, el MM es la presentación más frecuente, tanto en el perro como en el gato.
El MM supone menos del 1 % de todas las neoplasias malignas y menos del 2 % de los tumores hematopoyéticos en el gato, con una edad de presentación de 12-14 años. No se ha confirmado predisposición racial ni sexual, aunque el macho podría estar sobrerrepresentado.
Se trata de una enfermedad sistémica con origen en la médula ósea (MO) en la que se produce una expansión clonal de células plasmáticas que da lugar a la síntesis de Ig y que puede extenderse a otros órganos, a diferencia del plasmocitoma, que es un tumor sólido de células plasmáticas que se origina generalmente en la piel, el músculo o el hueso.
Se desconoce la etiología de esta neoplasia, tanto en medicina humana como veterinaria. En personas se ha asociado a entornos de la industria agrícola, a productos derivados del petróleo y a la exposición crónica a estímulos antigénicos. A nivel molecular, el MM se ha asociado con la sobreexpresión del oncogen c-myc (en personas) y la proteína del ciclo celular ciclina D (tanto en personas como en el perro). No se ha demostrado en la especie felina relación con la infección del virus de la leucemia felina (FeLV) ni de la imnunodeficiencia (FIV).
Patogenia
Como se ha mencionado, el MM es la consecuencia del crecimiento monoclonal de las células plasmáticas neoplásicas en la MO, lo que deriva en un exceso de síntesis de paraproteínas y la infiltración de diferentes tejidos por parte de las células tumorales. El término paraproteína hace referencia tanto a la molécula de Ig como a alguno de sus componentes (cadenas ligeras o pesadas). La fuga de cadenas ligeras libres en la o***a da lugar a proteinuria. Por lo tanto, esta producción homogénea de paraproteínas origina un pico de proteínas, normalmente monoclonal, tanto en suero como en o***a.
Las gammapatías más comunes en personas, perros y gatos son las de las inmunoglobulinas IgG e IgA, y, solo en algunos casos, las de la IgM.
Mientras que en el MM del perro es frecuente encontrar hiperglobulinemia de tipo IgG o de IgA con una frecuencia similar (50 % de cada tipo), en el gato, lo más habitual es identificar una gammapatía monoclonal de IgG (80 % de los casos) con mayor frecuencia que de IgA (20 % de los casos). Es importante recalcar la posibilidad de diagnosticar hiperglobulinemias biclonales en algunos casos o, incluso, policlonales.
Otros diagnósticos diferenciales que cursan con gammapatía monoclonal son las gammapatías monoclonales de origen desconocido, las infecciones crónicas [por ejemplo, Leishmania, Erlichia, piodermas y peritonitis infecciosa felina (PIF)] y otras neoplasias linforreticulares [como leucemia linfoblástica aguda (LLA) o linfoma de tipo B]. Se ha descrito el desarrollo de MM en un gato con infección por Anaplasma platys, Bartonella y Mycoplasma.
En raras ocasiones, se pueden observar MM no secretores, por lo que la ausencia de una gammapatía monoclonal no excluye por completo un posible diagnóstico de MM.
Signos clínicos, consecuencias fisiopatológicas y procedimiento diagnóstico
La presentación clínica en gatos con MM es muy variable. Los signos clínicos suelen ser inespecíficos, tales como depresión, infecciones crónicas, anorexia, enfermedad renal, vómitos y diarreas, pérdida de peso, alteraciones neurológicas, PU / PD, palidez de mucosas, organomegalia palpable, soplo, alteraciones oculares y diátesis hemorrágicas. Se han descrito casos de cojera, paresia y ataxia. Al igual que en el perro, los signos clínicos pueden estar presentes mucho tiempo antes del diagnóstico, desde 1 mes hasta 1 año. Las principales complicaciones a largo plazo del MM en el gato son similares a las descritas en el perro: enfermedad renal, alteraciones hemostáticas, infecciones y compresión de la médula.
Los signos clínicos se asocian a los efectos de las paraproteínas en la circulación sistémica y a la infiltración neoplásica de las células tumorales en los diferentes órganos, así como a su presencia en la MO, por lo que, de forma secundaria a la proliferación neoplásica en la MO, puede advertirse anemia y plasmocitosis.
Por lo tanto, en los gatos con MM puede desarrollarse:
1. Síndrome de hiperviscosidad:
Hace referencia a los signos clínicos derivados de un aumento de la viscosidad de la sangre en pacientes con MRD, policitemia vera y eritrocitosis como síndrome paraneoplásico. En gatos con MRD suele ser secundaria a macroglobulinemia por IgM. Las manifestaciones clínicas más frecuentes derivadas de la hiperviscosidad sanguínea son los sígnos neurológicos (ataxia e incoordinación), las retinopatías y la cardiomiopatía (2/3 de los gatos con MM presentan cardiomegalia en las radiografías torácicas, y, más de la mitad, soplo cardíaco durante la exploración física).
2. Diátesis hemorrágica:
En gatos es menos común que en el perro, pero se han descrito casos de efusiones hemorrágicas pleurales y peritoneales. Los mecanismos por los que se producen son la trombocitopatía debida al recubrimiento de las plaquetas con paraproteínas –lo que conduce a una disfunción– y la interferencia con los factores de coagulación. Otras causas potenciales de sangrado incluyen anomalías en la formación y polimerización de la fibrina, fragilidad tisular asociada a amiloidosis, hipervolemia secundaria a la hiperviscosidad y trombocitopenia verdadera (50 % de los gatos con MM). Un cuarto de los gatos con MM tiene signos clínicos de sangrado;1 los más comunes son epistaxis, hemorragia intraocular y sangrado gingival. Los tiempos de coagulación pueden estar aumentados.
2. Citopenias:
Anemia (normocítica, normocrómica, no regenerativa), como consecuencia de enfermedad crónica o anemia hemorrágica secundaria a coagulopatía. La presencia de pancitopenia es más frecuente en animales con afección severa de la médula ósea. Se ha descrito MM eritrofagocitario tanto en personas como en perros y gatos.
4. Hipercalcemia:
En el estudio de Patel y cols. (2005), el 20 % de los gatos diagnosticados de MM presentaron hipercalcemia en base a la concentración total de calcio sérico. Es importante diferenciar entre el calcio total y el calcio ionizado. Se puede encontrar hipercalcemia con aumento del calcio total, pero con valores de calcio ionizado normales, ya que las paraproteínas se unen al calcio sérico, sin afectar al calcio ionizado. También se postula que la hipercalcemia sea secundaria a resorción ósea cuando existen lesiones líticas en los huesos, o al desarrollo de hipercalcemia maligna por la secreción de sustancias PTH like por parte del tumor (en cuyo caso también se ve aumentado el calcio ionizado).
5. Enfermedad renal:
(Presente hasta en 1/3 de los pacientes) puede ser el resultado de la infiltración de las células neoplásicas en el riñón, de la proteinuria de Bence Jones (de cadena ligera) y/o de la disminución de la tasa de filtración glomerular (TFG) debido a la hiperviscosidad o la deshidratación. De forma secundaria, si hay hipercalcemia, se predispone al desarrollo de azotemia prerrenal por deshidratación o de enfermedad renal intrínseca por nefrotoxicidad endógena del calcio. La sintomatología principal es la presencia de poliuria y polidipsia, situación de difícil identificación por parte del propietario en esta especie.
6. Proteinuria de Bence Jones:
Se ha descrito en el 40 % de los gatos con MM. La síntesis de cadenas ligeras y pesadas está equilibrada en la producción de Ig no neoplásicas, pero en el caso del MM, se sintetiza un exceso de productos de cadena ligera, es decir, de bajo peso molecular, que se filtran a nivel renal. Su presencia en la o***a produce precipitados de proteínas y, posteriormente, lesiones renales.
7. Infecciones secundarias:
La inmunodeficiencia asociada a MM es probablemente un fenómeno secundario a la disminución de la producción de Ig funcionales, la supresión de la diferenciación y de la funcionalidad normal de los linfocitos B en respuesta a la presencia de estimulación antigénica, el aumento de la destrucción de globulinas gamma y/ o la leucopenia derivada de la infiltración medular (cito/pancitopenias).
8. Lesiones óseas:
Pueden variar entre la presencia de áreas líticas discretas o, incluso, osteopenia difusa (20-58 % de los gatos). Los huesos con mayor actividad hematopoyética parecen estar más afectados, de forma que, de mayor a menor frecuencia, se han descrito lesiones en la columna vertebral, la pelvis, las costillas y los huesos largos proximales y distales.
9. Organomegalia:
Es el hallazgo más habitual en las pruebas de diagnóstico por imagen en los gatos con MM, con sobrerrepresentación en el hígado y el bazo, seguido de renomegalia y cardiomegalia.
En resumen, tras la exploración física y los resultados de los análisis sanguíneos de un gato con sintomatología inespecífica, la primera pista para sospechar de MM en gatos es la presencia de hiperglobulinemia, descrita hasta en el 87,7 % de los casos en el estudio con mayor población de gatos hasta el momento.
Ante la sospecha de un tumor de células plasmáticas, debe realizarse un procedimiento diagnóstico mínimo que incluya un hemograma completo con estudio del frotis, una bioquímica sanguínea completa que incluya, al menos, calcio total, y un urianálisis completo con UPC (ratio proteína/creatinina en o***a). También está indicado realizar pruebas de coagulación, si hay hemorragias, y la exploración del fondo de ojo. Las pruebas de diagnóstico por imagen (como radiografías de tórax y ecografía abdominal) pueden ser de gran utilidad.
Así, los hallazgos más habituales en gatos con MM son la anemia no regenerativa (55-68 %), la azotemia y la hiperglobulinemia. También se han descrito algunos casos con hipoalbuminemia, hipercalcemia e hipocolesterolemia.
Bibliografía: Mieloma múltiple en el gato
Multiple myeloma in the cat
C. de la Riva, N. Rayón, N. del Castillo
AVEPA. Clínica Veterinaria de Pequeños Animales.
Foto: Pexels
